名前
Your Name
会社名
Company Name
部 署
Department
住 所
Address
電話番号
Phone Number
F A X
Fax
メールアドレス
Mail Address
メールアドレス
(確認用)
Mail Address Confirm
対象物名称
Object name
所 在 地
location
構造形式
Structural type
ＲＣ
Ｓ
ＳＲＣ
ＰＣ・ＰＲＣ
その他
(１)建築構造物建物規模
Building Scale
地下
階 地上
階 塔屋
階 延床面積
㎡
(２)土木構造物施設区分
Facility classification
橋梁
トンネル
擁壁
上下水道
その他
構造物諸元
Structural features
（例えばＰＣけたの場合）
橋 長＝
m
支 間＝
m
幅 員＝
径間数＝
その他の構造物は、備考欄へご記入お願いします。
図 面
Drawing
有
無 ( 計算書：
有
無 )
竣工年月日
Completion date
平成
昭和
大正
明治
西暦
年
月
日
備考欄
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